各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處,區(qū)政府各委、辦、局,各區(qū)屬公司:
區(qū)醫(yī)保辦制訂的《金山區(qū)小城鎮(zhèn)門急診補充保險實施細(xì)則(試行)》,已經(jīng)區(qū)人民政府同意,現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們,請認(rèn)真按照執(zhí)行。
二○○四年四月八日
金山區(qū)小城鎮(zhèn)社會保險門急診補充保險實施細(xì)則(試行)
根據(jù)上海市人民政府辦公廳滬府辦[2003]61號、上海市局滬醫(yī)保[2004]2號及金山區(qū)人民政府金府[2003]33號文件精神,為了確保本區(qū)小城鎮(zhèn)社會保險門急診補充保險的順利實施,特制定本實施細(xì)則。
一、適用范圍
按規(guī)定參加小城鎮(zhèn)基本社會保險并參加門急診補充保險的用人單位和個人以及被征用土地人員。
二、繳費基數(shù)和比例
門急診補充保險資金由用人單位和從業(yè)人員同比例繳納,繳納小城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險費時一并征繳。
?。ㄒ唬├U費基數(shù):用人單位的繳費基數(shù)是按本單位上年度職工工資總額確定,從業(yè)人員的繳費基數(shù)是按本人上年度工資收入確定,被征用土地人員一次性繳費的基數(shù)為上年度本市職工月平均工資的60%。
(二)繳費比例:用人單位和從業(yè)人員同比例繳納,一般不低于繳費基數(shù)的3%;被征用土地人員由征地單位一次性繳費的,同樣不低于繳費基數(shù)的3%。
(三)被征用土地人員如重新就業(yè)后,可由用人單位與從業(yè)人員共同繳費。
三、資金管理
由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)鎮(zhèn)保門急診補充保險費的征繳工作,為參保人員建立個人帳戶,并按規(guī)定將門急診補充保險費全額計入個人帳戶。
個人帳戶資金分為當(dāng)年帳戶資金和積累帳戶資金。
四、個人帳戶資金的計入及計息
?。ㄒ唬﹤€人帳戶資金計入
鎮(zhèn)保門急診補充保險個人帳戶資金,在每個醫(yī)保年度末,按繳費比例,分別計入當(dāng)年帳戶和積累帳戶。計入辦法如下:
1、從業(yè)人員,按其單位和個人在一個醫(yī)保年度內(nèi)實際繳納鎮(zhèn)保醫(yī)療保險費的月份和基數(shù)計算繳費比例,繳費比例2%以下部分計入當(dāng)年帳戶,超過2%部分計入積累帳戶。
從業(yè)人員按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的當(dāng)年,其積累帳戶資金一次性劃入當(dāng)年帳戶。
2、被征用土地人員,其一次性繳納的門急診補充保險費中,繳費比例2%以下部分按繳費年限分?jǐn)?,逐年計入到?dāng)年帳戶,超過2%以上部分計入積累帳戶。
被征用土地人員按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的當(dāng)年,其積累帳戶資金按繳費年限分?jǐn)偅鹉暧嬋氲疆?dāng)年帳戶;其領(lǐng)取養(yǎng)老金前繳費比例2%以下部分按繳費年限分?jǐn)偤笥薪Y(jié)余的,在其按月領(lǐng)取養(yǎng)老金當(dāng)年一次性劃入當(dāng)年帳戶。
3、參加過城?;驈耐馐∈姓{(diào)入人員,有個人醫(yī)療帳戶資金轉(zhuǎn)入的,轉(zhuǎn)入資金計入當(dāng)年帳戶。
4、上述人員按月領(lǐng)取養(yǎng)老金后,鎮(zhèn)保醫(yī)療保險繳費年限超過20年的,按有關(guān)規(guī)定在當(dāng)年帳戶中計入資金。首次領(lǐng)取養(yǎng)老金當(dāng)月至月末,不足一年的,按領(lǐng)取養(yǎng)老金之月起至所在醫(yī)保年度末的實際月數(shù)計算并計入。
?。ǘ﹤€人帳戶資金的計息
每個醫(yī)保年度末,鎮(zhèn)保門急診補充個人帳戶資金余額按規(guī)定計息,計息額分別計入當(dāng)年帳戶和積累帳戶內(nèi)。
五、個人帳戶資金的使用
?。ㄒ唬﹤€人帳戶中的當(dāng)年帳戶資金使用規(guī)定。
1、參加合作醫(yī)療的資金使用
?。?)被征用土地人員:在每個醫(yī)保年度末,各鎮(zhèn)合作醫(yī)療基金管理站將參加合作醫(yī)療的被征用土地人員的名單及本鎮(zhèn)合作醫(yī)療的繳費標(biāo)準(zhǔn)報區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心,區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心對各鎮(zhèn)提供的信息進行審核、匯總后報送市醫(yī)保中心,市醫(yī)保中心根據(jù)區(qū)醫(yī)保中心提供的信息,在醫(yī)保年度初,將相應(yīng)的個人當(dāng)年帳戶資金劃撥至區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心,由區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心根據(jù)各鎮(zhèn)提供的信息向鎮(zhèn)合作醫(yī)療基金管理站劃撥相應(yīng)的個人當(dāng)年帳戶資金。
?。?)其他人員:在各鎮(zhèn)合作醫(yī)療基金管理站辦理參加合作醫(yī)療的有關(guān)手續(xù),所交的費用先由個人現(xiàn)金支付,然后憑收據(jù)到區(qū)醫(yī)保事務(wù)中心(以下簡稱區(qū)醫(yī)保中心)辦理報銷,當(dāng)年帳戶資金繳納合作醫(yī)療規(guī)定籌資經(jīng)費的不足部分,由個人自負(fù)。
有關(guān)合作醫(yī)療管理辦法由區(qū)合作醫(yī)療基金管理委員會另文規(guī)定。
2、帳戶余額資金使用
當(dāng)年帳戶資金余額部分可用于在本市定點醫(yī)療機構(gòu)門急診的醫(yī)療和定點零售藥店購藥,參保人員發(fā)生的符合醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用,先由本人現(xiàn)金支付,在下一個醫(yī)保年度起始的三個月內(nèi),持有效身份證明、醫(yī)療費收據(jù)(原件)、病史資料等,到單位所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請零星報銷。目前暫行現(xiàn)金報銷,今后實現(xiàn)持卡就醫(yī),網(wǎng)上結(jié)算。
當(dāng)年帳戶資金可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用,用完為止。
?。ǘ┓e累帳戶資金不能直接使用,需按規(guī)定轉(zhuǎn)入當(dāng)年帳戶后使用。
六、其他
(一)參保人員發(fā)生醫(yī)療費自負(fù)困難等特殊情況,當(dāng)年帳戶資金不能足額支付的,可向區(qū)醫(yī)保中心申請將積累帳戶資金部分轉(zhuǎn)為當(dāng)年帳戶資金。
(二)參保人員死亡或出國(出境)及到外省市工作且注銷本市戶籍的,其鎮(zhèn)保門急診補充保險個人帳戶予以注銷,帳戶資金余額以現(xiàn)金方式歸還本人或其法定繼承人。
?。ㄈ┓厢t(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費是指符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)及其他相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費用。按規(guī)定籌資水平參加合作醫(yī)療的,按戶籍所在地的鎮(zhèn)合作醫(yī)療規(guī)定享受門急診醫(yī)療待遇。
七、實施時間
本實施細(xì)則從2003年10月20日起試行。
八、解釋單位
本實施細(xì)則由金山區(qū)醫(yī)療保險辦公室負(fù)責(zé)解釋。
金山區(qū)醫(yī)療保險辦公室
二○○四年三月三日

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